在职职工重大疾病互助保障活动( A 款)实施细则当前位置: 首页 >> 规章制度
2022年03月21日 12:09  浏览:[2266]次

为缓解职工因首次确诊患上本活动所列疾病导致医疗费用 支出增加和收入减少带来的经济负担, 根据《中国职工保险互助 会职工互助保障管理办法》的规定,  制定《在职职工重大疾病互 助保障活动( A 款)实施细则》(以下简称重疾( A 款) )。

第一条   活动的基本内容

参加本活动后, 在互助保障有效期内会员首次确诊患有重疾 (A 款)所列的 30 类重大疾病的一种或多种时,会员可按照本 活动有关规定领取互助金,用于缓解会员家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

1.凡身体健康,能够正常参加所在单位工作,年龄在  16  60 周岁的在职职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年 的临时职工), 都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互 助会(以下简称本会) 重庆办事处(以下简称办事处)  申请 参加本活动,成为本会会员。

2.为保证会员享有公平的权益, 本会只接受由基层工会统一 组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的 80%,  100 人以下的单位要全体参加。

第三条 参加本活动的规定

1.参加本活动会费标准为每人 30 /份,交纳会费后互助保 障期在 24 小时后统一生效。本活动一经生效,同一单位同一保 障期内不得变更份数、不得退出。因工作变动新增加人员,凭社 保相关接续证明办理。

2.本活动保障期为一年,期满续保另办手续。保障期满后, 无论会员是否已享受互助金待遇所交纳会费不再返还。

3.会员所在单位应提供参加本活动的会员名单,包括: 姓名、 性别、身份证号码、手机号码等信息。

4.本活动最多参加 4  份,超出份数视为无效。参加本活动, 同一单位必须同等份数。

5.会员只能在一个单位参加职工互助保障活动若因会员工 作调动、单位发生变化,保障期出现重叠的只能选择在其中一 个单位申领互助金;重叠的有效保障期,其理赔待遇就高不就 低

6.如需续保,最早可于保障期到期前两个月办理手续。保障 期满后, 于 30  日(含)内继续参加,视为续保。

第四条 参加本活动的待遇

1.重疾(A 款)保障待遇

1)在本活动生效后,会员首次确诊患有 30 类重大疾病的 一种或者多种时,可一次性领取重大疾病互助金 10000  /份,本期重疾(A 款) 保障待遇终止;

2)在上一年度保障期内的会员,次年继续参加重疾(A 款), 首次确诊患有 30 类重大疾病的一种或者多种时,在续保保障期   内可一次性领取重大疾病互助金 12000 /份,本期重疾(A 款)  保障待遇终止。

2.重疾(A 款)所指的重大疾病包括以下 30 类:

1)  急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌 坏死。须满足下列至少三项条件:

典型临床表现,  例如急性胸痛等;

新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌

梗塞的动态性变化;

发病 90 天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射

血分数低于 50 %。

2) 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血 管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、 激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围 内。

3)  恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围 正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位 的疾病。经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组 织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》( ICD- 10)的恶性肿 瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

原位癌;

相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;

皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

④TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌;

甲状腺癌(不包括未分化甲状腺癌及已发生淋巴转移的甲 状腺癌)  。

4) 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已 经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

5) 重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

6)  白血病

指恶性白血球过多症,  出现全身脏器转移, 经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。

7)  良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经 乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断 层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手 术;

实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

8) 严重烧、烫伤

指烧、烫伤面积占 30%以上(含本数);  或者度以上烧、烫 伤面积占 10% 以上; 或者烧、烫伤面积虽然不足 30%, 但有下列 情况之一者:

全身病情较重或已有休克者;

有复合伤、合并伤或化学中毒者;

重度吸入性损伤。

9) 瘫痪

指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体 机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后,每肢三大关节中的两 大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

10)多个肢体缺失

指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 (靠近躯干段以上)全性断离。

11 )严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进 行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎 缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,  无法独立完成 六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

12)双目失明

指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须 满足下列至少一项条件:

眼球缺失或摘除;

矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,  如果使用其它 视力表应进行换算);

视野半径小于 5 度。

13)语言能力丧失

指因疾病导致完全丧失语言能力,  经过积极治疗至少 12

月(声带完全切除不受此时间限制),  仍无法通过现有医疗手段 恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

14 )重症帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、 共济失调等。须满足下列全部条件:

药物治疗无法控制病情;

自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活 活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

15)严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检 查证实, 且自主生活能力完全丧失,  无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

16)心脏瓣膜移植术

指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置 换或修复的手术。

17)系统性红斑狼疮

肾脏病理诊断符合世界卫生组织(WHO) 对狼疮性肾炎分 类中的第 3,  4,  5,  6 型。严重系统性红斑狼疮性肾病: 系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病,又称为狼疮性肾炎,是系统性红斑狼疮累及肾脏,造成肾功能损伤。须由肾脏病理学检查结果证实或经临床确诊, 并符合下列 WHO 诊断标准定义的型至型狼疮性肾炎。

世界卫生组织(WHO) 狼疮性肾炎分型:

型(微小病变型):镜下阴性,  尿液正常;

型(系膜病变型):中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变;

型(局灶及节段增生型):蛋白尿,尿沉渣改变;

型(弥漫增生型):  急性肾炎伴有尿沉渣改变或肾病综合 征;

型(膜型):肾病综合征或重度蛋白尿。

其它类型的红斑性狼疮,  如盘状狼疮 仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

18)急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功 能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

重度黄疸或黄疸迅速加重;

肝性脑病;

③B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

肝功能指标进行性恶化。

19)慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

持续性黄疸;

腹水;

肝性脑病;

充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。   因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

20)严重重症肌无力

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病, 临 床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外 肌最易累及,  也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且 须满足下列全部条件:

经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

出现眼睑下垂, 或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳, 或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危 急状态即肌无力危象;

症状缓解、复发及恶化的交替出现,  临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

21 )严重多发性硬化症

指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉功 能障碍,  临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大 小便机能失调等症状。

不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续  180  天以 上。须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射 断层扫描(PET) 等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:

明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症

状;

散在的、多样性的神经损伤;

上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

22)深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求  均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持  系统 96 小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

23)双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,  在 500 赫兹、  1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下,  平均听阈大于 90分贝, 且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

24 )严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的 慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美 国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV  级,且静息状态下肺动脉 平均压超过 30mmHg  

25)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神 经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊  180  天后,仍遗留下列 一种或一种以上障碍:

一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活 活动中的三项或三项以上。

26)脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞, 并导 致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍, 指 疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活 活动中的三项或三项以上。

27)严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力引起脑重要部位损伤导致神经 系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检 查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍:

一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活 活动中的三项或三项以上。

28)重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞 减少及血小板减少。

须满足下列全部条件:

骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

外周血象须具备以下三项条件:一是中性粒细胞绝对值≤ 0.5 × 109/L ;二是网织红细胞< 1 %;三是血小板绝对值≤ 20 × 109/L

29)主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、 置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动 脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

30)系统性硬化病(硬皮病)

一种以皮肤、血管和内脏器官出现异常纤维化为特征的系统 性结缔组织病, 表现为进行性的皮肤和内脏器官的胶原化和纤维 化,以及伴有皮肤和器官损害的阻塞性血管病(血管栓塞)。须 经相关专科主任级医师确诊且需提供下列一项或一项以上内脏 器官受累的检查报告及诊疗记录:

肺脏:肺部病变进而发展为肺动脉高压、肺心病;

心脏:心室功能受损至少达到当时纽约心脏协会对心脏损害 分类的第 3 级;

肾脏:肾脏受损导致出现肾功能不全。

第五条 下列原因,会员不享受重疾(A 款)的保障待遇

1. 战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛 乱期间;

2.核爆炸、核辐射或核污染;

3.不可抗力的自然灾害;

4.会员故意犯罪、从事违法、犯罪活动期间、被依法拘留、

服刑期间,或抗拒依法采取的刑事强制措施期间;

5.对会员故意杀害、故意伤害;

6.会员故意自伤、或保障期生效之日起 2 年内自杀,  但会员 自杀时为无民事行为能力人的除外;

7.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为;

8.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响期间;

9.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间;

10.工伤、职业病、医疗事故导致的;

11.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、 堕胎、节育(含绝育)等生育类的;

12.所有由精神类疾病导致的;

13.遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;

14.会员感染艾滋病毒或者患艾滋病;

15.在非认可的医疗机构就医的;

16.会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的 任何一种或多种,或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾 病;

17.医院误诊。

第六条 互助金的受领人

重大疾病互助金由会员本人受领;会员亡故或者丧失民事行 为能力,由会员直系亲属受领。

第七条 互助金的申领手续

1.会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时,应   填写《在职职工重大疾病互助金申请书》,提交会员的身份证复   印件及会员本人的银行卡信息。会员亡故或者丧失民事行为能力, 可提交直系亲属银行卡信息,同时须提交关系证明、由单位出具   的情况说明(说清原由、受益人或监护人及相关信息),  亡故的还须提供死亡证明或死亡记录。

2.由《医院分级管理标准》规定的二级以上(含二级,下同) 医疗机构出具的住院病案首页、出院记录、医疗收费收据、病理 诊断报告、各项治疗记录(包含但不限于手术记录、化疗记录、 透析清单)以及 CTMRIPET、心电图、血液检验等必要的检 查报告等。

3.其它必要文件或证明。

4.上述资料,原则上由单位经办人员经中国职工保险互助 会重庆办事处业务系统上传清晰照片,待审核通过后再邮寄上述 纸质资料至办事处。

5.会员在保障期内自疾病首次确诊之日起, 两年内不向办事 处提交互助金申领手续的,视同为放弃申请互助金的权利。

第八条 其他约定事项                                                        

1.本细则所指的重大疾病按照国家有关疾病诊断标准判定。

2.为维护全体会员权益,本细则随社会经济发展状况及国家 有关政策变化将进行适当调整。

3.对本细则执行中有关内容发生的争议,由中国职工保险互 助会专家委员会进行最终裁定。