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2022年03月21日 12:11  浏览:[1865]次

              在职职工重大疾病互助金申请书

所属区县

(产业)

参加活 动名称

重疾A

(原重疾)

保障期

          

        

重疾B

身份证

 码

 

开户行

及卡号

首次确诊医院名称及等级

首次确诊时间

           

重疾类别

申报

类型

重大疾病互助金     轻度疾病互助金

重大疾病慰问金     轻度疾病慰问金

申请互助金所须提供资料:

1.互助金申请书

2.会员本人身份证复印件

3.会员本人银行卡复印件

4.病案首页出院记录(加盖医院专用章)

5.医药费专用收据(加盖医院专用章)

6.病理诊断报告、CTMRIPET、心电图、血液检验等必要的检查报告

7.必要的治疗记录(包含但不限于手术记录、化疗记录、透析清单)

8.其它必要的文件或证明。

上述资料若非原件,须单位审核后加盖公章确认与原件一致。

申请互助金办理流程:

1.网上提交(补充)申请资料

2.办事处网上初审复审复核

3.网上办理流程显示“等待邮寄资料”时,将相应纸质资料邮寄到办事处。

4.纸质资料确认无误等待银行打款

5.银行打款,办理完毕

  

会员本人签字确认:           

经办人姓名及电话:                  

                          单位盖章:

  单位工会或行政

   责 人 意 见: