单 位

名 称

所属区县

（产业）

参加活 动名称

重疾A

(原重疾)

□

保障期

      年  月  日

至    年  月  日

参 加

份 数

重疾B

□

会 员

姓 名

身份证

号  码

开户行

及卡号

首次确诊医院名称及等级

首次确诊时间

     年   月   日

重疾类别

申报

类型

重大疾病互助金□      轻度疾病互助金□

重大疾病慰问金□      轻度疾病慰问金□

申请互助金所须提供资料：

1.互助金申请书。

2.会员本人身份证复印件。

3.会员本人银行卡复印件。

4.病案首页、出院记录（加盖医院专用章）。

5.医药费专用收据（加盖医院专用章）。

6.病理诊断报告、CT、MRI、PET、心电图、血液检验等必要的检查报告。

7.必要的治疗记录（包含但不限于手术记录、化疗记录、透析清单）。

8.其它必要的文件或证明。

上述资料，若非原件，须单位审核后加盖公章确认与原件一致。

申请互助金办理流程：

1.网上提交（补充）申请资料。

2.办事处网上初审、复审、复核。

3.当网上办理流程显示“等待邮寄资料”时，将相应纸质资料邮寄到办事处。

4.纸质资料确认无误，等待银行打款。

5.银行打款，办理完毕。

会员本人签字确认：           

经办人姓名及电话：                  

                          单位盖章：

  单位工会或行政

  负 责 人 意 见：             

     年    月    日